Sobre la reacción de Paul_Bunell

A propósito del paciente que tenemos internado en sala, quería compartir un concepto que usábamos cuando roté por Infectología: la reacción de Paul-Bunell tiene baja sensibilidad para detectar por sí solo infección por VEB en menores de 4 años, por lo cual en esos casos es de elección la detección de Ig G e IgM del Antígeno de la Cápside Viral (VCA) +/- el Antígeno Temprano (EA). 

Citas.

RED BOOK (edición 2006)
Nonspecific tests for heterophil antibody, including the Paul-Bunnell test and slide agglutination reaction test, are available most commonly. The heterophil antibody response primarily is
immunoglobulin (Ig) M, which appears during the first 2 weeks of illness and gradually disappears over a 6-month period. The results of heterophil antibody tests often are negative in children younger than 4 years of age with EBV infection, but they identify approximately 85% of cases of classic
infectious mononucleosis in older children and adults during the second week of illness.Multiple specific serologic antibody tests for EBV infection are available in diagnostic virology laboratories (see Table 3.5, p 288). The most commonly performed test is for antibody against the viral capsid antigen (VCA). Because IgG antibody against VCA occurs in high titers early after onset of infection
and persists for life, testing of acute and convalescent serum specimens for anti-VCA may not be useful for establishing the presence of active infection. Testing for IgM anti-VCA antibody and for antibodies against early antigen is useful for identifying active and recent infections.

PAGANINI (edición 2007)
Para el diagnóstico se puede medir la presencia de anticuerpos heterófilos con aglutininas para eritrocitos de carnero (prueba de Paul-Bunell) por eritrocitos de caballo (monotest) o de vaca (monopost) que tienen alta especificidad (90-98%). Estos métodos resultan útiles en los niños mayores de 4 años ya que por debajo de esa edad hay un porcentaje de niños (50%) que presentan resultados falsos negativos. Si queremos confirmar la enfermedad antes de esta edad, conviene realizar la búsqueda de Anticuerpos específicos.

Nelson (18va edición)
Dejo el gráfico donde se ve claramente cómo cae la sensibilidad de los anticuerpos heterófilos IgM VCA (Paul-Bunell) en menores de 4 años y cómo es la curva del resto de los anticuerpos (anticuerpos específicos).

Todo suma!

Saludos

BROMURO DE IPRATROPIO

Con respecto a la edad de uso de este fármaco, dejo un link del vademecum de la Asociación Española de Pediatría que plantea su uso incluso en neonatos.

http://pediamecum.es/wp-content/farmacos/Bromuro_de_ipratropio.pdf

En el Vademecum del Hospital Elizalde (hecho en 2012) dice de este fármaco:
DOSIS: Broncoespasmo: Aerosol: 3- 14 años: 1-2 puffs 3 veces por día hasta 6 puffs/día .
Adultos: 2 puffs 4 veces por día hasta 12 puffs/día. Gotas para nebulizar: Neonatos: 25
mcg/kg/dosis cada 8 h. Lactantes y niños: 125- 250 mcg , 3 veces por día. >12 años-adultos:
500 mcg , 3-4 veces por día.

Saludos.

Evolución de la paciente con dermatitis venenata.

PD: nótese la progresiva cara de embole de la pobrecita...

CASO CLÍNICO

Paciente de 12 años sin antecedentes referidos de importancia que consulta por dolor en rodilla derecha de 4 semanas de evolución. Afebril, marcha conservada. Fue valorada por su pediatra de cabecera quien le dio AINE y le pide una Rx cuyo informe dice "no se evidencia lesión ósea". Llega a mi consultorio y me muestra la placa.

Bueno, no sé qué les parece a Uds, ... quería ver si coinciden conmigo en el diagnóstico. No es la gran cosa lo sé, pero bueno, como para subir algo jajajaja TODO SUMA!

Saludos!

Cómo compartir archivos/libros/documentos de excell word Power Point etc.

PARA SUBIR ARTÍCULOS, REVISTAS O INCLUSO LIBROS ENTEROS, HAY QUE IR AL CUADRADO HECHO DE MUCHOS CUADRADITOS (QUE DICE "APLICACIONES") ARRIBA A LA DERECHA DESDE LA CUENTA DE GMAIL Y AHÍ CLICKEAR EN "GOOGLE DRIVE". 

En la carpeta "mi unidad" (a la izquierda) puse por ejemplo las guardias de setiembre y empecé a cargar los pronaps (cargué el 2013). Esta modalidad permite compartir libros, archivos etc. O sea, se puede hacer una muy buena biblioteca virtual. 

Mauri

CASO CLÍNICO

                        Paciente de 2 meses de vida, sin antecedentes importantes, sin vacunas  2° mes, en tratamiento de cuadro de BQL con nebulizaciones con b2, hasta su ingreso afebril.  Ingresa por guardia a shock room  por dificultad respiratoria y cianosis lo recibe Dra. Herrera quien apoya con 02 y preparaba ambu para bolseo. Me llama enfermera que en el camino me cuenta posible antecedente que cuerpo extraño (tornillo) en la vía aérea y tratamiento de cuadro respiratorio. Al ingresar paciente en desasosiego, estridor, abundantes secreciones en vía aérea y procedo a maniobra de heimlich, con lo que mejora entrada de aire en forma evidente pero sin obtener más que secreciones espesas, se apoya con 02 con máscara y se realiza nbz con adrenalina luego con budesonide, por vía periférica ya lista dosis de hidrocortisona, se estabiliza al paciente y se traslada a SIA con monitoreo. Se interroga a la madre que cuenta sobre cuadro respiratorio sin mención del antecedente de ingesta de cuerpo extraño, se asume con síndrome coqueluchiode y a las 2 hs se solicita radiografía de tórax, se asume una imagen como artefacto de mascara de 02 y se descarta OVACE. Presenta durante la internación disfagia por la formación de lagos laríngeo, se asume con odinofagia y por secreciones espesas. La radiografía es analizada en el servicio durante el pase de guardia y pasa imagen como un artefacto. Permenece 48 hs sin 02 con buena evolución y se da al alta, reingresando a las horas por vomito de cuerpo extraño  (similar a la imagen). Comenten.

IMAGEN 1: Rx al ingreso luego de maniobra.

IMAGEN 2: Rx al reingreso luego de haberla vomitado.

CASO CLÍNICO

Esta es la paciente Corbalán que estaba en la sala. Es una paciente a quien vimos varios del Servicio.
Consultó el Lunes pasado por un registro febril, un cuadro catarral y una lesión única en mejilla derecha compatible con una picadura de mosquito. Era pruriginosa y sólo tenía el aspecto de una roncha. En ese momento se interpretó que estaba cursando una rinofaringitis. Aún así la fiebre no quedaba del todo clara por lo cual se le solicitó un hisopado de fauces y una orina (normales). Fue dada de alta. Yo la veo 4 días después (Viernes a la noche) con mala evolución de la lesión en su rostro. Corresponde a la imagen de la derecha. Ya la lesiones de las ronchas estaban excoriadas y apareció esa placa no celulítica con numerosas vesículas en su superficie. La paciente no tuvo más fiebre. En mucosas no tenía lesiones y se palpaban algunas adenomegalias submaxilares ipsilaterales. Refería dolor local. Mis diagnósticos iniciales fueron: herpes cutáneo? (compromiso del trigémino) impétigo ampollar? Para aciclovir ya había pasado mucho tiempo así que decidí darle mupirocina local, analgésicos y agua de D´Alibour local a fin de secar el exudado. Concurrió 24 hrs dsps con franco empeoramiento de la lesión, seguía afebril pero había evolucionado a placa celulítica. Fue medicada con TMS según tengo entendido que recibió a adecuada dosis pero la evolución no fue buena y concurre por cuarta vez ya con una lesión tipo escara necrótica en zona central, mayor edema, flictenas y dolor. Se internó para recibir clindamicina EV con buen evolución (foto de la izquierda en día 1 de clindamicina).
Yo creo que esta paciente tiene una evolución compatible con loxoscelismo cutáneo más un componente inflamatorio por sobreinfección (por lo que mejoró con ATB EV).
Dejo un par de papers para compartir. Sugiero pispear la descripción clínica de las lesiones y los tiempos en que evolucionan (coinciden con este caso).
http://www.scielo.org.ar/pdf/aap/v107n2/v107n2a09.pdf
http://www.scielo.org.ar/pdf/aap/v107n3/v107n3a13.pdf

No sé qué les parece a uds. Espero respuestas! Saludos

¡¡ BIENVENIDOS !!

Hola a todos, la idea de este espacio es buscar un lugar (virtual) para compartir ideas, sugerencias, proponer mejoras, compartir bibliografía, los calendarios de guardia, debatir casos clínicos, etc, sin que se nos llene la bandeja de entrada de los mails o de los celulares.

Espero que sume a que todos estemos más al tanto de qué cosas pasan y podamos entre todos encontrar más espacios y momentos para compartir. 

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